발전기금 (학교발전 및 위상제고 기여자) 장학생 선정 신청서

신청학생	학 과			학 번			학 년
	성 명				생 년 월 일		. . .
	주 소
	연 락 처	☎ - -			E - mail
	직전학기 성적		(1학기)			(2학기)
타장학금수혜	타 장학금 중복 수혜 내역 기입
신청사유	학부 공헌, 가정형편 등을 구체적으로 기입

2024학년도 제1학기 학교발전 및 위상제고 기여 장학생으로 선정되고자 신청합니다.

2024.   2.    .

신청자  성명              (서명)

추    천    의    견

※ 추천의견은 수기작성하시기 바랍니다.

위 학생을 2024학년도 제1학기 학교발전 및 위상제고 기여 장학생으로 추천합니다.

교수 :             (서명)

(재)서울시립대학교발전기금이사장 귀하

서울시립대학교 발전기금 장학생 선발을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

(재)서울시립대학교발전기금은 개인정보보호법 등 관련 법령에 따라 지원자의 개인정보 보호를 중시하고 있습니다. 장학생 선발과 관련하여 아래와 같이 개인정보 수집·이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 학사정보, 전자우편, 주소, 자격사항, 어학, 교육, 계좌 정보, 경제현황 관련 사항	장학생 선발 심사 및 이중지원 판단, 장학증서수여식 행사 관련 사무처리	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 장학 심사를 할 수 없어 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

- 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
경제현황 관련 사항 (정부보호현황, 소득 분위 등)	장학생 선발 심사	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 장학생 심사를 할 수 없어 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

- 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공·조회 목적	항 목	보유기간
서울시립대학교 기획과 홍보팀	학교 홍보 관련	성명, 전화번호, 학사정보, 장학생 선발 내용	목적달성 후 즉시파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 장학생 심사를 할 수 없어 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

- 위와 같이 개인정보를 제공·조회하는데 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2024.   2.    .

신청자  성명             (서명)

(재)서울시립대학교발전기금이사장 귀하