[별지 서식]

장 학 금  신 청 서

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신청자	학 과					학년(기)				학 번
	성 명					생년월일
	거 주 지
	전화번호		자 택
			핸드폰
	직전학기 이수학점 ex)9학점		학점			장학금 종류				□ 수업지원장학 □ 연구지원장학
가족관계	관계	성 명			연 령			직 업				비 고
신청사유
기타	가 족 수						명					※ 기타 란은 가계곤란 장학금 신청의 경우에만 기재
	지역건강보헙료 납부액						원
	직장건강보험료 납부액						원
	부모님 재산세 과세액						원

서울시립대학교 장학 규정 제13조에 의하여 위와 같이 20   학년도 제   학기 장학금을 신청합니다.

20    .     .     .

신청자   성 명              (인)

서울시립대학교 총장 귀하