ID 카드 학생증 신규 발급 신청서

[개인정보 수집·이용 동의서]

성 명		성 별
학 번		생년월일
대학(원)/학부/학과명		전화번호
발급사유	입학 / 편입 / 재발급 [해당 부분에 〇 표시]
[유의사항] 1. 은행기능(체크카드)을 이용하시려면 우리은행(시립대 출장소)으로 가셔서 발급받으시기 바랍니다. 2. 학생서비스센터에서 발급한 학생증은 신분증, 도서관출입, 도서대출, 건물 출입통제, 충전식 식권 카드로만 사용가능합니다. [개인정보 수집·이용 동의서] 1. 개인정보의 이용목적 : 학생증 발급 2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 학번, 생년월일, 소속, 전화번호, 사진 3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일로부터 ID카드 협약 종료 시까지 4. 정보주체는 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 거부했을 시 학생증 발급이 지연될 수 있습니다. ※ 수집된 개인정보는 학생증을 발급하기 위한 정보 이외의 용도로 이용되지 않으며, 제3자에게 제공하지 않습니다. 「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인 정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내에 동의합니다. 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내에 동의함 □ 동의하지 않음 □ 2025. . 성 명 : (인 또는 서명) 서울시립대학교